Einverständniserklärung zur Einzugsermächtigung im Lastschriftverfahren:
 
Hiermit erkläre ich mich mit der Abbuchung der Mitgliedsbeiträge von meinem Konto,
Monatsbeitrag 10,00 €, Jahresbeitrag 120,00 €, Zahlungsweise lt. Statut, einverstanden.

Einzug erfolgt lt. Statut, jährlich zum 31.01. fällig. Bei Eintritt in den Verein nach dem 31.01. eines Jahres wird der Jahresbeitrag zum 1. des übernächsten Monats fällig, spätestens aber bis zum 31.12. des laufenden Geschäftsjahres.

meine Aufnahme in den Gesundheitsverbund Braunschweig. Ich erkläre, dass ich ärztlich  oder
psychotherapeutisch ambulant tätig bin. Mein Mitgliedsstatus ergibt sich lt. geltender Satzung aus meinem
Beschäftigungsverhältnis. Bitte im Folgenden auswählen, in welchem Verhältnis Sie Ihre Tätigkeit ausüben:

 - Ich erkläre, dass ich:

1.  als  niedergelassener  Vertragsarzt  oder  Psychotherapeut  an  der  vertragsärztlichen  oder  privatärztlichen  Versorgung  im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Braunschweig tätig bin.

2.  keine anderen Einzelverträge mit Kassen oder sonstigen Kostenträgern während meiner Mitgliedschaft in der Ärztlichen Vereinigung  ohne  vorherige  Absprache,  entsprechend der  Satzung,  abschließen  werde.  (Bereits  bestehende  Verträge bleiben davon unberührt.)

3.  der  Aufnahme  weiterer  ärztlicher  und  psychotherapeutischer  Mitglieder  in  den  Gesundheitsverbund  Braunschweig
unwiderruflich zustimme.

 - Ich erkläre, dass ich:
als angestellter Arzt oder Psychotherapeut in der ambulanten Versorgung einer Einrichtung (Praxis, MVZ, etc. ) tätig bin.

Mit der Aufnahme erkenne ich die Regelungen in folgenden Unterlagen als für mich verbindlich an: 
-  Satzung des Gesundheitsverbund Braunschweig   (veröffentlicht unter  www.Gesundheitsverbund.de)
 
Die  Aufnahme  wird  erst  mit  schriftlicher  Erklärung der  Geschäftsführung  des  Gesundheitsverbundes Braunschweig wirksam

Mit der Veröffentlichung meiner Daten auf den Webseiten des
Gesundheitsverbundes Braunschweig  bin ich einverstanden.